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| ふりがな |
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| ふりがな 有・無 |
有り 無し |
| お子様の誕生日 |
西暦年月日 |
誕生時の
（Aタイプのみ） |
時 間 |
午前 午後 時分 |
| 身 長 |
ｃｍ |
| 体 重 |
ｇ |
| 額サイズ（2サイズ） |
タイプA( 259×320 ) タイプB ( 220×270 ) （単位mm） |
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ブラウン ナチュラル  額の色を確認 |
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